湖南省第二人民医院
当前位置:首页 > 健康园地

江苏 69 名患者为何感染丙肝?专家详解此类院内感染事故原因


作者:湖南第二人民医院 发布时间:2019-05-31 来源:本站

60 多岁的刘泰来(化名)感觉生活越来越无力招架。她的老伴儿王先平(化名)先是十多年前就患了尿毒症,前两年又不慎中风,如今还遭遇一场飞来横祸 —— 被莫名感染了丙肝。

这意味着,这个多年来几乎靠着她一人勉力支撑的农家,日子将更加“雪上加霜”。而在双重病痛的折磨之外,今后漫长的时光里,王先平要承受的还有来自周围的种种异样眼光。

他不是唯一一个。

今年 4 月到 5 月,已有 69 名血液透析患者,在江苏省东台市人民医院透析期间,被确认感染上了丙肝病毒。这些血透患者大多年龄在 50 岁以上,此前,他们就已常年受困于尿毒症等肾功能衰竭的折磨,身心俱疲。

据央视报道 27 日,江苏东台市人民政府针对东台市人民医院血液透析病人爆发院内丙肝感染事件作出回应。

据东台市政府通报,5 月 13 日,东台市卫健委接到市人民医院报告,该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性,疑似发生院内感染。经对所有血透患者的筛查检测,共诊断确认丙肝病毒感染 69 例。专家组调查认定,此次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。东台市正在全市范围内组织开展院感风险专项检查,进一步规范诊疗行为,并责令东台市人民医院根据专家组意见,针对存在问题,迅速落实整改方案,限期整改到位。16 名相关责任人被问责处理,其中东台市人民医院党委书记、院长殷卫国和分管副院长宋小平被免职。

5 月 13 日,东台市人民医院血液净化中心发现一例丙肝抗体阳性病人,随后院方对在院进行血液透析治疗的 161 名患者进行筛查,5 月 16 日筛查结束后发现,共有 69 人感染丙肝病毒,其中男性 50 人,女性 19 人,年龄最大者 77 岁,最小者 26 岁。经专家组成员会诊,在 5 月 17 日,确定了对 69 名感染者的治疗方案。具体措施,对 69 名感染者使用“择必达”药物进行抗病毒治疗。其中,11 名转氨酶高于 200 的病人,入院治疗。另外 58 人进行门诊治疗。在此期间所产生的费用由院方承担。

据东台市卫建委医政科科长曹国平介绍:经专家组认定,该事件主要原因是由于医护人员手部卫生消毒、透析时所使用的相关设备消毒、以及透析区域消毒措施执行不规范造成的。第二个原因是,该血透室人力资源配置不足。按照行业规定,每名护理人员一般负责 6 台透析机器的操作,而在实际工作中,该院每名护理人员最少负责 9 台机器的操作。第三个原因是,该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。最终,国家、省、市组成的专家组调查认定,这次事件是一起因医院院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。

延伸

不规范操作已致多起感染事故

2010 年,内蒙古乌拉特前旗妇幼保健院对患者进行血液透析治疗时致使 11 人感染丙肝事件。经调查认定 , 存在血液透析室管理不规范、消毒隔离措施落实不到位等问题。2016 年,陕西镇安县医院血透室被爆 26 位血透患者感染丙肝,调查表明,导致主要原因系血透室未对乙肝、丙肝患者实行隔离透析,多人共用肝素注射器,部分透析器复用消毒程序不规范等 …… 湖南省第二人民医院院感科主任陈碧英向记者表示,导致这种感染发生的环节有:

1、手卫生依从性差;

2、复用透血器消毒不彻底;

3、肝素配置液共同使用,且在抽吸的过程中未遵循一次无菌物品一人一用一废弃;

4、血透机消毒不到位(内消毒与外消毒);

5、未做到专病专机,分区管理;

6、未落实初次血透前传染病四项检查或长期血透患者每半年复查(HCV、HBV、HlV、梅毒);

7、环境物表清洁消毒不彻底,未达标;

8、未按相关规定定期开展院感监测预警;

9、院感意识淡薄,人员培训不到位等。

医院概况

就医指南

© 2009 www.hnnkyy.com 湖南省脑科医院(湖南省第二人民医院)版权所有 湘ICP备11014917号 湘卫网申字(2014)第046号站点地图 | RSS